Verre van volwassen

Nog te veel vragen over effect geneesmiddelen op kinderen

Kinderen blijven ‘proefkonijnen’ van de medische wetenschap zolang zij geneesmiddelen voor­geschreven krijgen waarvan de werking in hun  lichaam niet of onvoldoende bekend Is. Onderzoek hiernaar komt steeds meer in de belangstelling  te staan, maar prioriteiten stellen blijkt lastig.

Tekst: Frank van Wijck
Illustratie: Steve Michids/comichouse.nl
Foto: De Beeldredactie/Peter Strelitski

Kinderen in Nederland zijn de afgelopen tien jaar steeds meer genotsmiddelen gaan gebruiken. Vooral Ritalin, wordt veel meer voorgeschreven, maar ook recepten voor antipsychotica, laxeermiddelen en maagzuurremmers. Volgens apothekersorganisatie KNMP komt dit doordat de diagnostiek is verbeterd en doordat ouders en artsen een toenemende wens hebben om de klachten van kinderen te verlichten.

Is dit goed nieuws? Het vervelende is dat op die vraag geen echt goed antwoord mogelijk is. Van vijftig procent van de geneesmiddelen die aan kinderen worden toegediend, is namelijk niet bekend of ze veilig zijn, welke  bijwerkingen ze geven en wat hun effect op lange termijn is.

Nog maar sinds twee jaar mogen farmaceutische bedrijven, krachtens Europese regelgeving, nieuwe genees­middelen pas op de markt brengen nadat die eerst op kinderen zijn getest. Maar dit geldt alleen voor middelen die na invoering van deze regel zijn ontwikkeld. Voor geneesmiddelen die al op de markt zijn bestaat deze verplichting niet, en de farmaceutische industrie staat niet te trappelen om dit soort onderzoek te doen. Het vergt informed consent van ouders. En als iets misgaat, is niet alleen het leed voor de betrokkenen niet te overzien, maar is ook de reputatieschade voor de veroorzaker enorm.

Gewoon halve dosering
Mee speelt ook dat kinderartsen heel lang hebben gedacht te kunnen meeliften op de kennis van de internisten over toepassing van geneesmiddelen bij volwassenen. “Toen ik in de jaren negentig in opleiding kwam, ging je er nog gewoon van uit dat het wel goed ,was als je kinderen de halve dosering gaf”, zegt Martin Offringa, hoogleraar klinische epidemiologie voor kinderen in het AMC in Amsterdam. Maar, legt hij uit, dit gaat eraan voorbij dat het darmstelsel, de lever, de nieren et cetera van kinderen zich in de loop van hun groei ontwikkelen. De manier waarop baby’s  geneesmiddelen opnemen en verwerken, verschilt van hoe peuters, kinderen, pubers en adolescenten dit doen. Ook kunnen de eindorganen bij kinderen heel anders
reageren dan bij volwassenen: “Van een slaapmiddel bijvoorbeeld worden ze juist klaarwakker.”

Verder kan een geneesmiddel bij kinderen andere bijwerkingen geven dan bij volwassenen. “Daarvan leren we door schade en schande het meeste zegt Offringa. Als voorbeelden noemt hij de gevolgen voor kinderen van softenon; sterfte onder kinderen in de VS na toediening
van hoestdrank; en de relatie tussen SSRI’s en een verhoogd risico op suïcide.

Als van de helft van de geneesmiddelen niet bekend is wat ze doen bij kinderen, betekent dit dat dit van de andere helft wél bekend is. Kan de daarvoor toegepaste kennis dan niet worden gebruikt bij die eerste vijftig procent? Helaas niet. Middelen waarvan het effect op kinderen wel bekend is, zijn vooral de eenvoudiger soorten, zoals ontstekings­remmers en pijnstillers, Bij uitstek de middelen die op grote schaal via de poli’s of de huisartsenpraktijken worden
verstrekt, en waarvoor dus voldoende aantallen kinderen beschikbaar zijn om er klinisch relevante uitspraken over te kunnen doen.

Meeliften met buitenlands onderzoek blijkt vloeken in de kerk

Bij meer complexe geneesmiddelen gaat het al snel om kleinere patiëntenaantallen, en bovendien om veel ziekere kinderen. Daarnaast bestaan ook nog ziekten die wel bij kinderen voorkomen maar niet bij volwassenen, zoals kinderreuma. Hierbij kan dus niet worden meegelift op de kennis die al door toediening aan volwassenen is opgedaan.

Kinderformularium
In 2001 stelde het College voor zorgvetzekeringen een
belangrijke vraag: zijn er nog knelpunten in de ontwikkeling van geneesmiddelen bij kinderen? Het antwoord was ja, en het gevolg was de oprichting van het Nederlands Kennis­centrum Farmacotherapie bij Kinderen: een multidisciplinair kennisnetwerk mee als doel de kwaliteit en veiligheid van farmacotherapie bij kinderen verbeteren. Het NKFK ontwikkelde het kinderformularium, waarin zo veel moge­lijk informatie over geneesmiddelen bij kinderen verzameld is. Vaak niet evidence based weliswaar, want voor de helft van de geneesmiddelen is die evidence immers niet voor­ handen. Maar in ieder geval wel consensus based, wat wil zeggen dat kinderartsen en apothekers zijn uitgegaan van zoveel mogelijk praktijkkennis.

Door de ontwikkeling van dit formularium bleek opnieuw dat meer onderzoek nodig is, want voor heel veel geneesmiddelen lopen de kinderartsen en apothekers nog steeds tegen vragen aan als ze die moeten toepassen bij kinderen. Ook de overheid beseft die, en dat verklaart waarom het ministerie van VWS eerder die jaren zeven miljoen euro beschikbaar stelde voor onderzoek bij kinderen. Binnen het onderzoeksprogramma Priority Medicines voor Kinderen konden tot eind september projectideeën worden ingediend bij ZonMw. Het onderzoek heeft specifiek berrekking op de ziektebeelden diabetes, astma, infectieziekten en psychische stoornissen. Voor overige ziektebeelden is maar een beperkt budget beschikbaar.

Geld verkeerd besteed
Een goed begjn, maar geen garantie voor succes en zeker niet voldoende, vindt het Medicincs for Children Research Net,vork (MCRN), waarvan hoogleraar Martin Offringa directeur is. In dit platform hebben kinderartsen, apothekers en patiënten elkaar gevonden om een eigen researchagenda op te zetten. En deze agenda bevat heel andere ziektebeelden waarnaar onderzoek moet worden verricht, op gebieden als anesthesiologie, intensive care,
cardiologie, kanker, gastro-enterologie, neonatologie, neurowetenschappen en reumatologie.

Op 21 juli verscheen in de Volkskrant een opiniërend artikel onder de titel ‘Kinderen zijn nog te vaak proefkonijn.’ Hoogleraar kindergeneeskunde John van den Anker (Erasmus MC Rotterdam) en anderen schreven dat de vier onderzoeksgebieden waarvoor de VWS-subsidie
primair bedoeld is, onvoldoende-aansluiten bij de onderzoeksbehoeften van kinderartsen. ‘Het kan in onze ogen niet de bedoeling zijn dat geld door de overheid op een verkeerde manier wordt besteed’, schreven ze, en ze raadden aan de onderzoeksagenda van het MCRN als leidraad te gebruiken.

Gevraagd waarom juist voor de ziektebeelden diabetes, astma, infectieziekten en psychische stoornissen is gekozen, antwoordt ZonMw dat die door de Wereldgezondheidsorganisatie zijn aangewezen als de belangrijkste probleem­gebieden. “Verschillende achtergrondstudies ondersteunen deze conclusie”, zegt Harald Moonen, projectsecretaris Priority Medicines for Children bij ZonMw. “Bovendien hebben we een beperkt budget, ook daarmee is rekening
gehouden. En we weten dat de farmaceutische industrie geld steekt in onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen. Daarom ligt voor ons de focus op deze vier al bestaande. VWS ondersteunt deze visie.”

Waarom niet meeliften? In hun Volkskrant-artikel schrijven John van den Anker c.s. dat voor het uitvoeren van hoogwaardig geneesmiddelen­onderzoek bij kinderen een forse investering in de infra­structuur nodig is. In bijvoorbeeld Groot-Brittannië en Finland is die investering ook gedaan, maar in Nederland nog niet. En ze benadrukken dat het zonder deze onder­steuning niet mogelijk is om vanuit Nederland een serieuze bijdrage te leveren aan de kennisopbouw over toepassing van geneesmiddelen bij kinderen. Nederland raakt dan internationaal achterop, en dat mag niet gebeuren. Maar waarom eigenlijk niet? Als die kennis immers al wordt opgebouwd in andere landen, waarom zouden wij daarop dan niet kunnen meeliften? Maar dit blijkt vloeken in de kerk. Geen enkel land wil immers een free rider zijn, benadrukt Martin Offringa: een land dat wel meeprofiteert van de kennis van anderen maar dat zelf geen bijdrage levert. “Bovendien willen veel artsen niet werken in een land dat binnen hun discipline geen onderzoekstraditie heeft. En het is gewoon niet netjes om te wachten tot iemand anders je problemen oplost.”

Martin Offringa is hoogleraar klinische epidemiologie voor kinderen in het AMC

Martin Offringa Is hoogleraar klinische epidemiologie voor kinderen in het AMC. Hij is voorstander van inclusie van kinderen in onderzoek, en bestrijdt dat die dan als ‘proefkonijnen’ fungeren: dat zijn ze juist als we ze genees­middelen geven zonder te onderzoeken wat die met ze doen.”

Offringa wijst er verder op dat in een ander land andere onderzoeksprioriteiten kunnen gelden. Dit kan betekenen dat geen voorrang wordt gegeven aan onderzoek naar een ziektebeeld dat juist een relatief grote groep kinderen in je eigen land treft. Nederland kent bijvoorbeeld relatief veel kinderen met sikkelcelziekte, en op de ken.nis die hierdoor bij ons bestaat, liften Britse onderzoekers mee die zich hier ook mee bezighouden maar zelf niet over zulke patiënten­aantallen beschikken.

Hoezo ‘proefkonijnen’?

Kinderen vinden voor Inclusie in wetenschappelijk onderzoek, blijkt minder moeilijk dan wel wordt gedacht. Ouders blijken heel goed te begrijpen wanneer deelname aan een trial voor hun kind de beste optie is, En alleen al het meedoen aan een trial geeft een inclusion benefit. Ongeacht of het kind het nieuwe geneesmiddel krijgt of een placebo, het wordt er altijd beter van dan de groep kinderen die niet meedoet aan het onderzoek moor wel wordt gevolgd.
Blijkbaar speelt dus ook de aandacht voor het kind en voor het ziektebeeld waarmee het is behept een rol. Kinderartsen zijn er dan ook van overtuigd dot het populaire cliché dat kinderen in genees­middelentrials als ‘proefkonijnen’ worden misbruikt, dringend aan herziening toe is. “Proefkonijnen zijn ze juist”, vindt AMC-hoogleraar Martin Offringa. “als we ze geneesmiddelen geven zonder te onderzoeken wat die met ze doen.”

Arts & Auto Extra december 2009